Пример заполнения сестринской карты стационарного больного

Dating > Пример заполнения сестринской карты стационарного больного

Download links: → Пример заполнения сестринской карты стационарного больного → Пример заполнения сестринской карты стационарного больного

Работа по карте ХХХХХ процесса 6. Разведение локтей в стороны — вдох, возвращение в исходное положение — выдох, 3-4 раза.

Способность поддерживать нормальную температуру тела Температура тела в момент обследования 36,5 Дополнение: 8. Клинический анализ крови гемоглобин, лейкоциты, СОЭ Нормальные показатели Отклонения от нормальных показателей у пациента 2. Ноги расставить на ширину плеч, пальцы рук -положить на плечи. Обучить планировать лечение на 1-3 дня. Ноги расставить на ширину плеч, пальцы рук -положить на плечи. Зубные протезы: да, нет.

Наследственность диабет, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, инсульт, ожирение, туберкулез, онкозаболевания и др. При осмотре окулистом выявлена диабетическая патология анпюнатия.

Примерная сестринская карта больного - Проблемы не всегда являются жалобами: пациент может неадекватно оценивать свое состояние, не может правильно формулировать свои жалобы из-за недостаточного интеллектуального развития, пребывать в коме, наконец, просто не умеет разговаривать маленькие дети.

Первичная карта сестринского осмотра 1. Развитие настоящего заболевания когда заболел, с чем связывает, как часто обостряется, чем лечится, с чем связывает обострение в настоящее время : считает себя больным с 2010 года —почувствовал приступ удушья, сопровождающийся затрудненным выдохом. Обратился в поликлинику, где был поставлен диагноз бронхиальная астма. После проведенного лечения наступило улучшение. В марте 2015 года появились одышка при физической нагрузке приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты, нарушение сна, слабость, плохое настроение. Перенесенные заболевания болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, травмы, операции, прочие : Болезнями из перечисленного списка не болел. Серьезных травм не было. Лист первичного сестринского обследования Жалобы на момент осмотра : одышка при физической нагрузке приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты,нарушение сна, слабость, плохое настроение. Потребности Проблема выявлена Субъективные данные Объективные данные 1 Одышка инспираторная; 2 надсадный кашель с трудноотделяемой мокротой; Дыхание Отдышка: да нет. Требуется ли специальное положение в постели: да нет. Пациент занимает вынужденное положении сидя, опираясь на руки, плечи приподняты и сдвинуты вперед, голова втянута в плечи, грудная клетка расширена. Окраска кожных покровов и слизистых: бледные кожные покровы с синюшными оттенком. Частота дыхания: дыхание затруднено, несколько урежено 10-12 вдохов в минуту Глубина дыхания: пациент прилагает много усилий, чтобы вдохнуть глубже, но «воздуха не хватает». Ритм дыхания: неравномерный, пациент задыхается. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная. Мокрота: гнойная, кровянистая, серозная, пенистая, вязкая трудноотделяемая, скудная. Пульс: 100 ударов в мин. Аппетит: сохранен повышен отсутствует. Что предпочитает: сыр, молоко, цитрусовые. Погрешности в диете: да нет. Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Сухость во рту: да нет. Способность самостоятельно питаться: да нет. Должный вес: 70 кг. Суточное потребление жидкости: примерно 1000 мл. Характер рвотных масс: рвота не наблюдается. Зубные протезы: да, нет. Нарушение жевания: да, нет. Нарушение глотания: да, нет. Кратность стула: 1 раз в сутки. Характер стула : жидкий, твердый, оформленный. Патологические примеси: да, нет. Мочеиспускание: нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание. Суточное количество: 400 мл. Способность самостоятельно пользоваться туалетом: пользуется самостоятельно. Колостома илеостома : да ,нет. Вздутие живота: да, нет. Характер мочи: обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев, темная концентрирования по причине лихородки. Отеки: да, нет Субъективные данные Объективные данные Проблема выявлена Сон Сон: нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница. Постельный комфорт: да, нет пациент не может спать из-за проблем с дыхание и потому что он находится ввынужденном положении. Спит ночью: да, нет. Спит днем: да, нет 5 нарушение сна; Гигиена и смена одежды 6 Частичный дефицит самоухода; Зуд: да, нет. Заботится ли о своей внешности: да, нет. Способность самостоятельно проводит: да, нет. Состояние кожи: нормальная, сухая, влажная. Цвет: обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность. Другие дефекты расчесы, опрелости, сыпь : лицо пациента почти полностью покрыто угревой сыпью. Слизистые оболочки: пересыхает во рту вследствие гипертерии. Запах изо рта: да, нет. Санитарная обработка: полная, частичная. Поддержание температуры Проблема : отсутствует Озноб: да, нет. Чувство жара: да, нет. Температура тела 36,5 Безопасность 7 Небрежное отношение к здоровью; 8 Дефицит знаний о заболевании; Факторы риска: аллергия на домашнюю пыль. Алкоголь: избыточно, умеренно, не употребляет. Падения возможны при ходьбе или с кровати: да, нет. Частые стрессовые ситуации: да, нет. Способность самостоятельно лекарства сохранена. Потребность в информации присутствует. Боль локализация, интенсивность, иррадиация : болит горло, голова. Что дает облегчение: при головной боли-неподвижное положение, тишина, отсутствие яркого света, цитрамон; при боли в горле ненадолго помогает полоскание фурацилином, настоем ромашки, леденцы от кашля. Ориентация во времени и пространстве, собственной личности сохранена: да, нет. Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные протезы, трость, другие: нет. Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да, нет. Движение Проблема выявлена Передвигается самостоятельно: да, нет Ходил до туалета: да, нет. Поворачивается в постели: да, нет. Двигательный режим: общий, палатный, постельный, строгий постельный. Положение в постели : активное, пассивное, вынужденное, специальное. Поддержка семьи : да, нет. Трудности при общении: замкнутость, некоторая категоричность и максимализм. Тяготится общением с чужими людьми. Речь: нормальная, нарушена, отсутствует. Отдых и труд 11 Снижение трудоспособности. Досуг: пациент любит чтение, музыку, кино. Трудоспособность : да, нет. Психологические проблемы межличностных отношений. Отношение к своему здоровью. Он владеет культурой общения в такой мере, чтобы не унижать других людей. Любознателен и стремится развивать свой интеллект, для него достоинства людей не только в одном интеллекте и он умеет замечать эти достоинства. В процессе работы пациент обладает достаточной концентрацией внимания, но если болен, чем-то взволнован, огорчен, то бывает рассеян. Ошибки, провалы в памяти не отмечались. Бред, галлюцинации, навязчивые состояния отсутствуют. Ясность сознания: логичность мышления свойственны ему как характерные черты. Пациент ведет себя сдержанно, но чувствует, что он встревожен. За время нашего общения стало ясно, что он доверяет медицине, доверяет врачам и надеется, что исход болезни будет благоприятным. Пациент переутомлен, это возможно сыграло не последнюю роль в ослаблении защитных сил его организма. Проблемы, касающиеся отношений в семье, пациент не стал бы обсуждать с первым попавшимся человеком. Ведь хотя это происходило в детском возрасте, это тяжело вспоминать и переживать заново. Те ситуации, которые раньше неминуемо вели к конфликту, повторяются снова, но уже видно, что их можно решить и мирным путем, не разрушая отношений. Появляется бережное отношений к другому человеку. И болезненно воспринимаемое одиночество со временем понимается иначе. Оно дает возможность увидеть новый смысл и красоту в привычном мире, который прежде казался обыденным. Неудовлетворенность деятельностью и отношениями на работе, пожалуй, в настоящее время самая болезненная тема. Сестринский диагноз Приоритетные проблемы: 1 одышка с затрудненным выдохом в следствии бронхоспазма. Проблемы второго плана: 1 кашель с затрудноотделяемой мокротой; 2 неадекватное питание и питье, вследствие дефицита знаний о заболевании; 3 необходимость соблюдать гипоаллергенную диету; 4 нарушение сна, вызванное одышкой и вынужденным положением в постели; 5 частичный дефицит самоухода; 6 небрежное отношение к здоровью; 7 психоэмоциональный дискомфорт, вызванный обострением заболевания; Потенциальные проблемы: 1 ХОБЛ; 2 Сердечной недостаточности; 3 Инвалидности. Проблема: Одышка инспираторная, ЧДД 26 Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства Результата зависимые взаимозависимые независимые Способствовать уменьшению ЧДД до 14016 к 304 дню. Беротек ингаляционно, Лазолван через небулайзер 1. Помочь больному принять удобное положение. Дать ингалятор, кислородную маску. Понимает, что он несет ответственность за свое здоровье, и никто лучше него самого не сможет позаботиться об этом. Разъяснить пациенту важность рекомендованных лечащим врачом консультации специалистов — аллерголога, пульмонолога, дерматовенеролога. Посоветовать ему посещение астма школ в поликлинике по месту жительства. Разъяснить пациенту цель и значение диагностических вмешательств, которые ему назначены. Перед выпиской подготовить для пациента памятку, где он мог бы прочесть назначения врача план своего дальнейшего лечения и профилактики — комплексы упражнений, описание питьевого режима, диеты, назначенной врачом, правила пользования ингалятором и т. Цель достигнута Проблема: аллергические реакции на продуты питания и домашнюю пыль Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства Результата зависимые взаимозависимые независимые Пациент совместно с врачом — аллергологом нашли оптимальное решение этой проблемы и делают все необходимое для ее решения. В условиях стационара пациент получает по назначению врача антигистаминные препараты в виде инъекций. После выписки по назначению лечащего врача медицинская сестра рекомендует пациенту пройти консультацию аллерголога для проведения элиминационной терапии. По назначению врача медсестра даст пациенту направление на общий и иммуноферментный анализ крови для определения атопических маркеров эозинофилы Lg E Медицинская сестра учит пациента вести пищевой дневник, для определения индивидуальных аллергенов, составляет памятку, перечисляющую облигатные аллергены. Медсестра предоставляет пациенту схему ведения ежедневных кратких записей на карточках основные события дня, прием лекарственных средств, аллергические реакции и схему ведения дневника пикфлоуметрии обучает пациента пользоваться пикфлометром и правильно вести расчеты ПСВ для контроля над заболеванием и адекватного лечения. Положено начало для многолетнего сотрудничества пациента с врачом эффективного контроля над заболеванием. Проблема: неадекватное питание и питье, необходимость соблюдать гипоаллергенную диету Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства Результата зависимые взаимозависимые независимые Восполнить недостаток знаний пациента о диетическом лечебном питании, необходимом для его здоровья к дню выписки. Обучить планировать лечение на 1-3 дня. Беседа с родственниками о передаваемых продуктах. Пациент освоил знания о гипоаллергенных диетах, умет планировать меню. Проблема: кашель с трудноотделяемой мокротой Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства Результата зависимые взаимозависимые независимые Способствовать улучшению отхождению мокроты к 5-6 дню. Контролировать выполнение элементов ДГ; 3. Контролировать количество и цвет мокроты. Проблема: нарушение режима сна и бодрствования в настоящее время в связи болезнью, а дома в связи с работой Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства Результата зависимые взаимозависимые независимые Способствовать восстановлению полноценного сна к 304 дню. Феназепам 0,005 за 1 час до сна. Лазолван через небулайзер переел сном. За 1 час до сна проветривание. Прием теплого щелочного питья перед сном. Сон стал спокойным на 4-й день. Проблема: частичный дефицит самоухода Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства Результата зависимые взаимозависимые независимые Восполнить дефицит самоухода в лечении 4-5 дней. Помощь при выполнении гигиенических процедур. Прием пищи с прикроватным столиком. Пациент обслуживает себя сам без затруднений с 5 дней. Проблема: небрежное отношение к здоровью, дефицит знаний о заболевании Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства Результата зависимые взаимозависимые независимые Обучении пациента по программе школа БА к дню выписки. Беседа о школе БА. Формирование мотивации к обучению. Собеседование по тематике занятий. Пациент освоил программу школы БА. Проблема: легочные и внелегочные осложнения заболевания Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства Результата зависимые взаимозависимые независимые Пациент ясно осознает значение профилактических мероприятий для своего здоровья и принимает их в свой распорядок дня. Осуществление контроля за выполнение врачебных назначений: режима двигательной, лечебной диеты, медикаментозной терапии. Осуществление контроля за своевременным и точным исполнением диагностических мероприятий, назначенных врачом. Аккуратный сбор результатов обследований в историю болезни, немедленное сообщениях состояния больного, если результаты исследований показывают ухудшение. Внимательное наблюдение медсестры за состоянием пациента. Беседа о профилактике осложнений бронхиальной астмы режим двигательной активности, ЛФК, включая дыхательную гимнастику, специальные упражнения для пациентов с бронхиальной астмы, массаж, водные процедуры , о соблюдении лечебной диеты и питьевого режима. Проблема: дефицит знаний о значении лечебного диетического питания для здоровья Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства Результата зависимые взаимозависимые независимые Восполнить недостаток знаний пациента о диетическом лечебном питании, необходимом для его здоровья. Медицинская сестра по назначению врача знакомит пациента с различными методиками лечебного питания, по назначению врача рекомендует пациенту лечебное диетическое питание с учетом его предпочтений и привычек переход должен быть постепенным. Медицинская сестра осуществляет контроль за питанием пациента, качеством продуктов, приносимых родственниками, правильным их хранением в холодильнике наличие в подписи фамилии, палаты и даты приема передачи, если это продукты домашнего изготовления, или срока реализации продукта, если он из магазина. Медицинская сестра обучает пациента ведению пищевого дневника. Составляет примерное меню из полезных продуктов и обучает этому пациента, делится рецептами приготовления здоровой пищи, рекомендует пациенту необходимую литературу и другие источники. Пациент заинтересован в дальнейшем самостоятельном изучении и применении лечебного диетического питания. Лейкоцитоз, эозинофилия, ускоренная СОЭ Натощак, но если это невозможно, то последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 1 час до сдачи крови. Если пациент завтракает, то на завтрак можно только несладкий чай и несладкую кашу без молока и масла. Вязкая стекловидная, содержит зизинфиллы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, лейкоциты, базофилы Утром перед едой, а специально подготовленную заранее чистую, сухую емкость с крышкой. Перед сдачей прополоскать ротоглотку, высморкаться. Продолжительный вдох и протяженное откашливание. Мокрота на бак посев Натощак утром пациент чистит зубы, полощет рот кипяченной водой. Мокроту для бакисследования нужно собирать до начала актибактериальной терапии. Флюорография для выявления признаков эмфиземы легких 1 объяснить безопасность и целесообразность процедуры. Дневник наблюдения Динамика проблем Планирование СУ 1 день Выявлен комплекс проблем: Приоритетная проблема-одышка затрудненным выдохом, вследствие бронхоспазмов. Проблемы второго плана : 8 кашель с затрудноотделяемой мокротой; 9 неадекватное питание и питье, вследствие дефицита знаний о заболевании; 10 необходимость соблюдать гипоаллергенную диету; 11 нарушение сна, вызванное одышкой и вынужденным положением в постели; 12 частичный дефицит самоухода; 13 небрежное отношение к здоровью; 14 психоэмоциональный дискомфорт, вызванный обострением заболевания; Потенциальные проблемы: 4 ХОБЛ; 5 сердечной недостаточности; 6 инвалидности. Создано функционально удобное положение возвышенное 30 градусов 2. Беседа о назначенном режиме и диете. Контроль: -режимы проветривания; -влажной уборки. Рекомендован:за 1 час до сна теплое щелочное питье молоко с медом Взаимозависимые вмешательства: Подготовка к ОАК Зависимые вмешательства: Объяснить правила использования небулайзера лазолван,беродуал 2 день Динамика проблемы не наблюдается. Пациент обеспокоен своим состоянием. Мокрота выделяется в не значительном количестве, с трудом. Контроль соблюдения назначенного режима и диеты. Биседа с родственниками о передаваемых продуктах. Беседа с родственниками о тактике общения с пациентом. Контроль режима проветривания, влажной уборки. Зависимые: Контроль приемов препаратов. Мокрота отделяется с трудом, настроение тревожное. Родственники посещают, назначенный режим и диету соблюдает. Стул ежедневный, диурез самостоятельный. Контроль соблюдения назначенного режима и диеты. Помошь при выполнении гигиенических процедур. Контроль режима проветривания, влажной уборки. Наблюдение за общим состоянием, мониторинг. Взаимозависимые: Подготовка к ФЛГ, ЭКГ. Наблюдение за использованием небулайзера. Контроль приема лекарственных средств. После проведенной бронхоскопии мокрота отделяется свободно до 50 мл в сутки. Положение в постели активное, сон спокойный. Приоритетная проблема: Дефицит знаний о заболевании. Объяснил назначения режим — палатный. Положение в постели комфортное. Контроль за проведением гигиенических процедур. Беседа о необходимости занятий по программе «Астма школа». Взаимозависимые: Консультация инструктора ЛФК. Зависимые: Контроль приема назначенных препаратов. Обещается с другими пациентами. Осваивает элементы ЛФК и ДГ. Мокрота отходит во время кашля 30 мл в сутки. Контроль посещения занятий в школе БА. Собеседование по программе занятий. Контроль выполнения: -элементов ДГ; -элементов ЛФК; Рекомендаций психолога. Контроль: -режим проветривание; -влажная уборка. Взаимозависимые: Назначений не было. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов. Психоэмоциональный дискомфорт менее выражен. ЧДД 18, после физической нагрузки 20-22. Ощущение не хватки воздуха нет. Мокрота менее 20 мл. Беседа с родственниками о тактике общения с пациентом. Собеседования по теме «Гипоаллергенная диета». Предложено самостоятельно планировать меню на 1-2 дня. Контроль: -режим проветривание; -влажная уборка. Взаимозависимые: Подготовка к повторной бронхоскопии. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов. Пациент подышал беротек через небулайзер-ЧДД 18. Появление одышки связывает с погодными факторами. У пацмента появилась уверенность в эффективность использования небулайзера. В течение дня одышка не беспокоила. Занятия в школе посетил, занимался ДГ, аутотренингом. Контроль: -смена белья: -режима проветривания; -влажной уборки; -гигиенического самоухода. Наблюдение за выполнением элементов ДГ,ЛФК. Взаимозависимые: Подготовка к ОАК. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов. Наблюдается улучшение психоэмоционального состояния. Самостоятельно планирует меню на основе гипоаллергенной диеты. Кашель не беспокоит, сон спокойный. Контроль: -режима проветривания; -влажной уборки; -посещения занятий. Собеседования по материалу занятий. Контроль передачи- набор продуктов соответствует гипоаллергенной диете. Взаимозависимые: Подготовка к ЭКГ. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов. ЧДД 18, кашель не беспокоит. Сон спокойный, настроение позитивное, диету соблюдает, охотно общается с родственниками. Продолжает занятие в школе БА. Собеседование: -организация гипоаллергенного быта. Наблюдение за выполнением ДГ. Контроль: -гигиенического самоухода; -режима проветривания; -влажной уборки. Взаимозависимые: Назначений не было. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов. Динамика наблюдалась в запланированные сроки. ЧДД в 18-4 день, гигиенический уход-4 день, продуктивный кашель-3 день, улучшение настроения-4-5день, освоение материала-9-10 день, по программе школа БА -10 день. Даны рекомендации: -режим физических нагрузок; -гипоаллергенный быт; -гипоаллергенное питание; Самоконтроль состояния. Сутки Врачебные назначения Дата Время суток часы Беротек 27.